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AQUI AGLUTINAMOS DIVERSAS TÉCNICAS QUE HOY EN DÍA EXISTEN EN LA CIRUGÍA DE LA OBESIDAD,
trabajo realizado por nuestra colAboradora ROSAN.
Bypass Gástrico:
Es la operación más antigua. Se realiza desde al año 1966, y ha pasado la prueba del tiempo al ser la única operación que lleva realizándose más de 34 años. Se la considera la operación stándard con la que deben comparase todas las demás. Durante los últimos años se han mejorado muchos detalles que la hacen más segura y efectiva. Se puede hacer "proximal" o "distal" dependiendo del segmento intestinal excluido y que significa que en un obeso supermórbido se añade un componente de mala-absorción importante para conseguir mayores pérdidas de peso. .
Ventajas:
- Buena para los golosos y superobesos.
- Es más difícil de sabotear.
- Bajo índice de reoperaciones por fallo a largo plazo.
- Pérdidas de sobrepeso del 65-75% a los 5 años y que ayudan a más del 75% de los pacientes.
- Aceptable calidad de vida, al poder ingerir más tipo de alimentos.
- Pocos efectos secundarios y relacionados con anemia (Fe y Vit B12)
Es la operación más comúnmente realizada en USA. Después de 34 años ha sobrepasado la prueba del tiempo por su efectividad a largo plazo.
Gastrectomía Tubular por Laparoscópica (GTL)
Esta operación es la primera parte del Cruce Duodenal. Es una técnica de restricción gástrica, que ha aparecido desde el inicio de la laparoscopia para el Cruce Duodenal en el año 2003. Es la extirpación del 80% del estómago y la utilizamos en:
1. Super-obesos de muy alto riesgo. Así se consigue perder peso y luego en una segunda intervención hacer la parte intestinal del Cruce Duodenal.
2. Pacientes con otros problemas médicos graves a los que no estaría indicado realizar una técnica compleja y más extensa como el Cruce Duodenal (transplantados de órganos obesos, enfermos sin colon, cirróticos, etc.).
3. Pacientes de bajo IMC (35-43)
4. Pacientes que les ha fallado la banda gástrica, que es un material extraño en la abdomen y haya que retirarla.
5. Adolescentes a los que no quiere hacerse una cirugía agresiva como el CD.
Ventajas
1. Operación restrictiva con material propio del paciente.
2. Menos tiempo operatorio.
3. Fácil recuperación.
4. Sin efectos secundarios graves excepto la disminución de la ingesta.
5. Se hace por laparoscopia.
6. Es mejor alternativa que el balón gástrico y las bandas.
7. Si no es suficiente su pérdida de peso, se puede, en un segundo tiempo, añadir la segunda parte del Cruce Duodenal, también por laparoscopia.
Inconvenientes
1. Tiene riesgos como todas las operaciones de laparoscopia.
2. No se conoce sus resultados a largo plazo.
Derivación Bilio- Pancreatica
Lleva realizándose 24 años. La describe el Dr. Nicola Scopinaro, italiano, en 1976. Es la más compleja porque tiene un componente de mala-absorción para que las grasas no se absorban en el intestino (Fig.5).
Esta es una operación híbrida o mixta en la que hay restricción en la cantidad de comida ingerida y además una mala-absorción importante. En el año 2000 se describen las primeras derivaciones biliopancreáticas por laparoscopia, siendo cirujanos españoles pioneros en su realización, sobre todo de su variante con preservación del estómago distal, sin practicar gastrectomía (Fig.6).
Ventajas:
- Es la operación más efectiva, con pérdidas de sobrepeso del 70-85%.
- Muy buena para los superobesos.
- Da muy buena calidad de vida porque no hay restricciones a la ingesta.
Inconvenientes:
- Necesita controles analíticos obligatorios durante los 3 primeros años.
- Afecta a la absorción de ciertas vitaminas (A, K, D, caroteno), Calcio y Fe
- Puede afectar a la absorción de proteínas.
- En la mayoría de los pacientes produce mal olor en las deposiciones.
Por ser tan efectiva ha aumentado el número de cirujanos que la realizan en USA y en España.
Cruce Duodenal
Es una variante de las derivaciones bilio-pancreáticas. Su ventaja es que se mantiene el píloro (una válvula que regula en vaciamiento del estómago) de tal forma que la ingesta y la digestión es más fisiológica. Evita el "síndrome de dumping" q ue se produce cuando los alimentos azucarados entran rápidamente al intestino delgado. En la Fig. 7 se ve la derivación intestinal y la parte del estómago que se quita. El Dr. M. Gagner de Nueva York la realiza por primera vez en septiembre de 1999. La primera operación se hace en España en el año 2000.
Ventajas:
- Muy buenas pérdidas de peso. La más efectiva en perder peso.
- Muy buena calidad de vida. Los pacientes no tienen que llevar dieta alguna.
- Ausencia de vómitos.
- Se mantiene la pérdida de peso durante muchos años.
Inconvenientes:
- Es una cirugía compleja.
- Necesita controles analíticos cada 3 meses el primer año y luego cada año de por vida.
- Debe tomarse vitaminas, hierro y calcio de por vida.
- Mal olor de las heces en un 30% de los pacientes.
- El aprendizaje por laparoscopia es difícil.
- Costosa por laparoscopia
BYPASS GASTRICO CON ANILLO
(TIPO CAPELLA)
No es una cirugía nueva, es una variante de Bypass Gástrico, el objetivo es mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes evitándole complicaciones por la obesidad y muerte prematura. Los beneficios estéticos son importantes, pero son fines secundarios.
El Bypass Gástrico es la operación más antigua, se realiza desde 1966, ha pasado la prueba del tiempo, al ser la única operación que lleva realizándose más de 30 años. Se le considera el "Estándar de Oro" de la cirugía de la obesidad y en los últimos años se han mejorado muchos detalles que la hacen que sea más segura y efectiva.
¿En qué consiste?
En reducir el tamaño del estómago asociado a un procedimiento que disminuye la absorción de la grasa. En un principio se podrá ingerir muy poca cantidad de alimento, mínima distensión del pequeño estómago hace que se inhiba el centro del hambre al nivel del cerebro y con esa cantidad de comida produce la misma sensación como si hubiera comido una gran cantidad sin sentir debilidad y produciendo sensación de llenura y satisfacción por varias horas.
La persona tendrá que hacer buenos hábitos alimenticios, masticar muy bien cada bocado y comer solamente la capacidad pequeña que presenta el estómago ya que de otra manera, no lo aceptaría, la ventaja es que se siente tranquilo y satisfecho.
Otra ventaja es que el 98% de los pacientes no la tolerarán el azúcar proveniente de los chocolates, pasteles, dulces, etc. Por otro lado, el azúcar de la fruta y el nutra sweet si será tolerado. Después de un año y medio se tolera poca cantidad de azúcar.
En la evaluación preoperatoria se deben realizar exámenes de laboratorio Biometría Hemática Completa, química sanguina, H.I.V., perfil de coagulación, perfil hepático, perfil tiroideo, radiografía de tórax, ecografía de abdomen superior (el 30% de los pacientes presentan Cálculos en vesícula biliar) Electrocardiograma y Prueba de esfuerzo.
Si hubiera algo que corregir deberá mejorarse antes de la cirugía de otra manera, si todo es normal se puede proceder a la cirugía.
El procedimiento tarda alrededor de 2 horas y media .
La incisión es vertical por arriba de la cicatriz umbilical.
La estancia hospitalaria es de 48 a 72 horas.
La incorporación para trabajar y manejar es alrededor de 5 días.
Después de un mes y medio podrá hacer todo tipo de ejercicio, esto acelera la caída de peso y deberá ingerir vitaminas mínimo por dos años.
SELECCIÓN DE PACIENTES
El paciente deberá aceptar controles y seguimientos después de la operación mínimo un año y medio. El 50 % del éxito es el procedimiento, el otro 50 % le corresponde a la persona seguir indicaciones.
Individuos que tengan 35 kg o más de sobrepeso que hayan intentado dietas y no hayan logrado su objetivo.
Índice de masa corporal 35 kg/m2 o más son candidatos a esta cirugía para mejorar calidad de vida y evitar complicaciones y muerte prematura.
La diabetes e hipertensión se corrigen enormemente con el procedimiento.
Esta contraindicado en pacientes Psiquiátricos, Toxicómanos...
Edad entre 15 y 65 años
En el mismo procedimiento se pueden realizar Colecistectomía, Hernioplastia y Salpingoclasia.
En la paciente operada puede haber embarazo sin ningún problema después del año de la cirugía.
RIESGOS DE LA CIRUGÍA
La Morbilidad es exactamente como cualquier cirugía abdominal. Las complicaciones graves como son las fugas y trombosis son mucho menores al 1%. Presentan mucho más riesgos las complicaciones que producen obesidad severa, NO OPERÁNDOSE.
1.-Esófago.
2.-Unión Gastroesofágica.
Unión del Esófago con el Estómago.
3.-Pequeña Bolsa Gástrica.
Estómago nuevo.
4.-Interposición Yeyunal.
Separación del Estómago nuevo del Estómago Nativo.
5.-Banda Silastic.
El anillo previene el agrandamiento de la salida del estómago.
6.-Estómago Nativo
Estómago nativo continúa produciendo los jugos digestivos normalmente y es conectado al intestino delgado Yeyuno-Yeyunoanastomosis, combinándose con el alimento que recibió el pequeño estómago.
7.-Gastro Yeyunoanastomosis
Unión entre el pequeño estómago y el Intestino.
8.-Duodeno.
9.-Yeyuno-Yeyunoanastomosis, el sitio donde se combinan la comida y los jugos digestivos.
BYPASS GÁSTRICO POR LAPAROSCOPIA
Esta operación se empezó a realizar en 1993. Consiste en hacer la operación de bypass gástrico, que es la operación "stándard" de cirugía bariátrica, por vía laparoscópica, es decir sin abrir el abdomen (Ver figura). Lo que popularmente se llama "por láser" (aunque en realidad no se utiliza el rayo láser). La primera operación se realizó en España en el año 1997.
Ventajas
Todas las del bypass gástrico. Muy buenas pérdidas de peso en la mayoría de los pacientes por muchos años. Bajo índice de reoperaciones a largo plazo.
Todas las de ser hecha laparoscopia (cicatriz mínima, dolor mínimo, alta precoz)
Inconvenientes
Mayor coste en instrumental.
Difícil curva de aprendizaje para los cirujanos.
Puede ser muy difícil o imposible en los superobesos.
RESULTADOS
Las pérdidas de peso máximas se consiguen antes de los 18 meses con todas las intervenciones. Cada intervención y autor da cifras diferentes en pérdidas de peso. Con el bypass gástrico hay ya grupos de pacientes seguidos 14 años con pérdidas sostenidas de más del 50% de sobrepeso en el 96% de más de 6000 pacientes2. Otro grupo3 tiene a los 10 años pérdidas de sobrepeso del 60%.
No solamente se pierde peso sino que se mejoran las co-morbilidades como la diabetes, el síndrome de apnea relacionado con la obesidad, la hipertensión y las anormalidades de colesterol y triglicéridos elevados. También mejora la función cardiaca y el tamaño de la pared de cardiaca.
Otros beneficios importantísimos es la mejora de la movilidad y la resistencia en general. Mejora la autoestima, el humor, las relaciones interpersonales, la capacidad de trabajar y de encontrar trabajo. El cambio que tiene el individuo de su imagen corporal le permite explorar actividades sociales, vocacionales y de relación personal. Hay mejoría importante en las relaciones de pareja pero solo si eran buenas con anterioridad. Si existía desacuerdo en la pareja, al mejorar su imagen corporal muchas parejas terminan en divorcio por la mejoría de la autoestima del individuo afecto.
Las técnicas quirúrgicas han mejorado en seguridad y en la integridad de la operación. La incidencia de la "separación de grapas" ha disminuido al hacer con grapadoras una sección del estómago. Y por ello las reoperaciones por fallo de la técnica son menos frecuentes.
Los efectos en la salud a corto y a largo plazo son extraordinarios. Se cura la diabetes del adulto, se mejora o cura la hipertensión, desaparece la apnea del sueño, muchas pacientes estériles se quedan embarazadas, la incontinencia de orina se corrige, se mejoran los dolores articulares, etc., etc.
DIETAS
Las operaciones restrictivas gástricas necesitan educación, motivación y cooperación del paciente para mantener una adecuada ingesta de proteínas, calorías, minerales y vitaminas. A los 3 meses hay un moderado déficit de proteínas que desaparece a los 18 meses, cuando ya se ha restablecido el peso definitivo.
Las dietas dependen del tipo de operación. Las operaciones con anillas obligan de por vida a hacer comidas restrictivas en la calidad de lo que comen (carne, pan, arroz seco, etc.). Las operaciones mixtas, como no llevan anilla, la calidad de vida y de las dietas que pueden comer son mejores. El bypass gástrico está entre los dos extremos.
Todas las operaciones restrictivas puras, operaciones simples, obligan al paciente a masticar muy bien y muy lentamente si no quieren tener vómitos. En los 3 primeros meses si vomitan mucho pueden sufrir déficit nutricionales en general leves.
En las operaciones de bypass y las mixtas hay que estar atentos a que los pacientes no desarrollen déficit de hierro, anemia, Vitamina B12, calcio y vitaminas liposolubles. Por ello es deseable hacer un seguimiento analítico continuo para que si se detectan déficit reponerlos. Las técnicas mal-absortivas tienen como efecto secundario el mal olor de las heces.
EMBARAZO
Muchas mujeres que se intervienen están en edad de quedar embarazadas. En general se recomienda que utilicen anticonceptivos seguros durante la pérdida de peso rápida. La desnutrición de la madre podría ser grave para el feto. Esto es importante para que lo sepan aquellas mujeres que por su obesidad no se quedaban embarazadas y con la pérdida de peso mejora su fertilidad.
La mejor regla es no quedarse embarazada durante la pérdida importante de peso en los primeros 18 meses. Las operaciones mixtas al hacer perder más peso requieran más controles. En todas las intervenciones con grandes pérdidas de peso se han publicado embarazos normales, pero con controles del cirujano y ginecólogo.
RECOMENDACIONES:
El paciente debe consultar a un cirujano bariátrico (de la obesidad) por primera vez y recibir una evaluación e información suficiente para hacer una elección razonable.
A pesar de que el tratamiento con dietas, medicinas, psicólogos y ejercicio suelen fracasar, es una práctica aceptable que el paciente haya probado estos métodos no operatorios para ver si tiene éxito con ellos, antes de entrar en un programa para operarse de obesidad.
La decisión en qué tipo de operación depende en que esperanzas tiene de las diferentes técnicas, la necesidad o no de la operación, y las opciones que del cirujano en su caso conociendo la seguridad, eficacia, ventajas e inconvenientes de cada operación.
El paciente necesita control médico durante la fase de rápida pérdida de peso, y también una vigilancia de por vida después de la operación, y esto deben entenderlo el paciente y sus familiares.
La operación debe realizarla un cirujano experto en los procedimientos de esta cirugía y con soporte hospitalario.
PREGUNTAS QUE SE HACEN CON FRECUENCIA
¿Cuál es la operación recomendada?. ¿Cómo se realiza?
Debe ser discutida específicamente con su cirujano. Pros y contras. Riesgos. Formas de llevarla a cabo, etc.
¿Cómo funciona la pérdida de peso?
En las operaciones simples y restrictivas de estómago reduciendo la cantidad de comida que se puede ingerir, porque el estómago es más pequeño y se llena enseguida. Al comer menos se pierde peso.
¿Tiene riesgos la intervención?
Toda cirugía tiene riesgo y la cirugía bariátrica, que es cirugía mayor, no es una excepción. Sin embargo, tiene hoy menos riesgo que la mayoría de las operaciones, y los riesgos de la operación son mucho menores que los de la enfermedad de obesidad sin tratar. Cada cirujano debe explicar los riesgos de cada operación que realice.
¿Cuánto tiempo estaré en el hospital?
Normalmente entre tres y cinco días, dependiendo en lo rápido de tu recuperación. Lo importante será el éxito a largo plazo.
¿Cuánto tiempo se tarda en la operación?
Depende de cada individuo y la técnica utilizada. Va desde 45 minutos hasta 2.5 horas.
¿Me pueden retirar las grapas en el futuro?
Las grapas son permanentes. Las anillas se pueden retirar si fuera necesario. Todas las operaciones son reversibles, pero en principio todas las operaciones son para toda la vida porque si se deshace la operación el paciente vuelve a ganar peso inmediatamente.
¿Cuándo puedo volver al trabajo?
Entre 2 y 6 semanas. Pero no podrás levantar pesos para evitar hernias.
¿Tendré que seguir una dieta?
La dieta después de la cirugía es forzada. Es decir no podrás comer ciertos alimentos a no ser que cambies tus hábitos alimenticios al tener que masticar muy bien y comer lentamente.
En las operaciones mixtas las restricciones dietéticas son mínimas.
Pero... ¿cuanto podré comer?
Inicialmente unos 60 c/c por comida. Con el tiempo se aumenta hasta 150-200 c/c. Debes comer al menos tres veces al día.
Con tan poca comida ¿no me moriré de hambre?
Se te dará un programa dietético para cubrir tus necesidades de nutrición y vitaminas.
¿Con qué ritmo se pierde peso?
Depende de cada persona y del tipo de operación. No es infrecuente perder 5 Kg. cada mes al principio para luego ir rebajando hasta los 12-18 meses.
Qué porcentaje de éxito tiene esta cirugía?
Depende del individuo y la técnica utilizada. Se considera un éxito si se pierde la mitad del sobrepeso. La mayoría de las intervenciones lo superan. En algunas intervenciones algunos pacientes recuperan parte del peso perdido. Ninguna intervención da un éxito del 100% a todos los pacientes.
¿Porqué la cirugía?
Porque el obeso severo, que ha probado todo tipo de dietas y fracasado, que tiene una enfermedad "grave", que tiene otros problemas médicos graves (hipertensión, diabetes, artritis, enfermedad cardiaca, etc.) necesita perder peso y la cirugía es el más efectivo.
¿Tengo que preocuparme por mi peso para siempre?
SÍ. La cirugía da un medio mecánico para controlar lo que comes y tu peso, pero no estás curado de tu enfermedad. Pero se necesita tu cooperación y ajustar tu estilo de vida.
¿Puedo un paciente hacer sabotaje de esta cirugía?
Si te lo propones SÍ. En algunas operaciones más que en otras. Se sabe de pacientes que se toman toda la comida en natas líquidas y vuelven a ganar su peso. La cirugía sola es el comienzo.
¿Qué pasa si no sigo bien el programa?
Al principio si insistes en comer vas a vomitar. Si comes continuamente vas a hacer que el estómago se ensanche. Si continuas harás que salten las grapas—y volverías a ganar peso.
He oído que muchos pacientes vomitan con mucha frecuencia
No necesariamente si sigues las instrucciones. En las operaciones con anilla si intentas comer sólidos sin masticar puede traerte problemas. En las operaciones sin anilla los pacientes toleran mejor la ingesta y no sufren vómitos.
¿Cómo dejo de perder peso?
Cuando llegas al peso equilibrado, que de antemano no se puede predecir, el organismo se reajusta a la nueva ingesta y se mantiene el peso. La pérdida de peso es de grasa pero no de las partes nobles del organismo (músculos, órganos vitales como hígado, riñón, corazón)
¿Se puede rehacer esta operación una y otra vez?
Las operaciones de obesidad son permanentes. Todas se pueden deshacer. Algunos pacientes necesitan reoperaciones si al comer continuamente "rompen" la línea de grapas o hacer que su estómago se haga grande otra vez.
He oído decir que las operaciones de obesidad son muy peligrosas
Las operaciones de los cortacircuitos intestinales si lo eran a largo plazo, y hoy ya no se hacen.
¿Me quedarán colgajos de piel?
Es difícil predecir a qué pacientes les ocurrirá. Depende del peso perdido, de la elasticidad de la piel y en las mujeres si han tenido varios hijos.
¿Necesitaré una dermolipectomia?.
¡Ojalá!. Significa que la operación fue un éxito. Para mejorar los resultados estéticos y el contorno corporal se hacen operaciones para quitar los "colgajos" en abdomen, muslos, brazos, mamas. Todo ello es signo de que la intervención funcionó muy bien.
Anilla Ajustable
Consiste en poner una anilla en la entrada del estómago para evitar la ingesta masiva de alimentos. Se puede hacer por vía abierta, pero su atractivo es que se hacer por laparoscopia, es decir sin abrir el abdomen.
Fig1 : Anilla ajustable de silicona en el tercio superior del estómago.
Ventajas:
- Se hace por vía laparoscópica (menos dolor, cicatriz mínima, alta precoz).
- El diámetro de la anilla se puede regular después de la operación.
- No se altera el estómago.
- Se puede retirar la anilla por vía laparoscópica.
- Si falla, se pueden hacer intervenciones secundarias con facilidad.
- El estómago operado se puede estudiar por radiología o endoscopia.
Inconvenientes:
- No es buena para los pacientes golosos.
- No es buena para los superobesos.
- Fácil de "sabotear" con dulces o natas. El paciente "puede" más que la intervención.
- Puede necesitar ajustes del tamaño de la anilla, a veces frecuentes.
- Alto índice de reoperaciones por desajustes en la anilla.
- No ha pasado aún a prueba del tiempo, más allá de 5 años, para saber los resultados finales a largo plazo.
- Las pérdidas de sobrepeso son bajas y rondan el 50-60%. No ayudan a más del 60% de los pacientes.
- Las anillas en general dan mala calidad de vida al dificultar la ingesta.
- Los pacientes vuelven a ganar parte del peso por el sabotaje.
Es la técnica de elección en Europa y Australia en pacientes no superobesos ni golosos..