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rosanbas.
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He encontrado este articulo y dice cosas muy interesantes.
LA CIRUGIA BARIATRICA ES LA HERRAMIENTA MAS MODERNA CONTRA OBESIDAD MORBIDA”
El tema es apasionante. Trasciende lejos las barreras nacionales, pues hay mil millones de obesos en el mundo. En Chile, por lo menos el 30 por ciento de la población tiene sobrepeso, lo cual significa 4 millones de personas, no sólo gordas, sino también con las enfermedades y riesgos asociados (diabetes, trastornos cardiovasculares, hipertensión y otros).
Millones de ellos, fracasados o desechados los esfuerzos para adelgazar mediante dieta, ejercicio y cambio de estilo de vida, depositaron sus esperanzas en la cirugía digestiva, como una forma de solucionar el problema. Esta respondió y se modernizó, pero “La cirugía bariátrica no es la panacea del problema de la obesidad en Chile y en el mundo”, según dice el doctor Marcos Berry, jefe de la Unidad Cirugía de Obesidad, Cirugía Digestiva y Laparoscópica de Clínica Las Condes.
Su equipo realizó el primer bypass gástrico y el primer banding gástrico por vía laparoscópica en nuestro país, hace cinco años.
CIRUGIA DE LA OBESIDAD
-¿La cirugía bariátrica es para los obesos mórbidos o para los gordos en general?
-Bariátrico proviene de una palabra griega –“baros”– que significa sobrepeso, abundancia. La cirugía bariátrica o digestiva trata la obesidad cuando hay obesidad mórbida, es decir cuando la relación peso-talla tiene un índice de masa corporal superior a 40, o sea más de 40 kilos de sobrepeso; o una obesidad severa, menor, con un índice 35-40, con alguna enfermedad grave asociada. Ejemplos: hipertensión, diabetes, apnea del sueño. Si el paciente cumple con cualquiera de esas dos condiciones, se considera un buen candidato para una cirugía bariátrica. Porque se ha visto que con tratamiento médico, farmacológico y ejercicio, no responden en el 95 por ciento de los casos.
-¿ Cuál es el límite de edad para operar?
-Todas las pautas sobre edad vienen de un consenso del Instituto de Salud Pública de Estados Unidos, que data de 1991. Hoy se acepta entre 18 y 65 años. Sin embargo, hay excepciones. En el último tiempo, se ha visto que los adolescentes, entre 13 y 18 años, con obesidad severa o mórbida, tienen un 90 por ciento de posibilidades de pasar a ser adultos en la misma condición. Por lo tanto, el planteamiento ante ese grupo de pacientes, manejado por un equipo multidisciplinario, bien llevado, es ofrecer una cirugía bariátrica en algunos casos, en forma selectiva. Nosotros tenemos varias decenas de pacientes adolescentes que han sido operados para evitar que lleguen a la vida adulta con todas las enfermedades que esto acarrea. Si nos vamos al otro extremo, sobre 65 años, hoy en el mundo occidental, los hombres tienen expectativa de vida de 80-85 años. Por lo tanto, una persona con obesidad importante a los 65, todavía tiene que pesar cómo será su calidad de vida en los próximos 20 años. También en casos muy seleccionados se ofrece cirugía bariátrica. Pero la norma general es 18-65 años.
¿ESTETICA O SALUD?
El doctor Berry señala que la cirugía de la obesidad no es plástica en el sentido estético, sino absolutamente de salud: “Ese fue un problema que hubo cuando comenzó el boom de la cirugía bariátrica, hace seis años, en nuestro país. El público, las aseguradoras privadas y los servicios públicos de salud la interpretaron como cirugía plástica. No. Esta es cirugía digestiva, para tratar una enfermedad reconocida por la Organización Mundial de la Salud como la epidemia del siglo XXI, que se llama obesidad, asociada a la diabetes y una serie de males, consecuencia del exceso de peso. Esta enfermedad hoy tiene cura y pasa por una cirugía.
-¿Los sistemas público y privado de salud aceptan ya este concepto?
-Ha ido cambiando. Yo diría que cada vez se está incorporando más el concepto de la cirugía bariátrica, en el sentido que da resultados, con porcentajes de éxito sobre el 80-85 por ciento en los pacientes, y que hay grupos muy definidos de cirujanos que trabajan en centros dedicados a la especialidad. Esto significa que deben estar conformados por una serie de especialistas, es decir, un centro que cumpla con requisitos de cierto volumen, con más de 100 cirugías al año. Asimismo, que cuente con nutriólogos, nutricionistas, sicólogos, siquiatras, kinesiólogos y cirujanos calificados. En esas condiciones, puede ofrecer esta cirugía con una tasa muy baja de morbilidad y mortalidad.
-¿Quiénes están capacitados para realizarla?
-En los últimos seis años, esto se concentró. Al principio, fue un boom, en que muchos cirujanos trataron de entrar a esta área. Hoy está concentrada en no más de seis o siete centros de Chile, que se dedican al tema en forma seria, profesional y con buenos resultados. Sin embargo, todavía se está operando a un número muy bajo de pacientes. La última Encuesta Nacional de Salud, de 2003, informa que hay 160 mil obesos mórbidos en Chile, que son automáticamente candidatos a una cirugía de obesidad. Se operan no más de mil quinientos pacientes al año. Por lo tanto, estamos resolviendo menos del uno por ciento de los enfermos.
-¿Y el sector público?
-En cuanto a las coberturas, el sistema público de salud se concentró en un par de hospitales, porque son cirugías de alto costo. Requieren de cuidados intermedios e intensivos, muchos insumos caros y descartables. Por eso, ni siquiera el Auge ha considerado la cirugía, sino el tratamiento inicial, de prevención de la obesidad, pero no cubre la cirugía. De las tres cirugías principales que se hacen en Chile, sólo dos tienen cobertura y es parcial. La tercera no tiene cobertura, porque no hay codificación. Fonasa no ha autorizado los códigos de estas cirugías en los últimos diez años. Por lo tanto, hay un problema serio para los pacientes.
En el sistema privado, con pacientes que tienen seguro de salud de o isapres, el tema ha mejorado y la cobertura ha ido aumentando, pero todavía es insuficiente.
LA DECISION
Con respecto a la decisión de someterse a la operación, hay un dato interesante: un 83 por ciento de los pacientes llega directo al cirujano, referido por otro paciente o por el prestigio del médico. Es muy bajo el porcentaje referido por los médicos nutriólogos o nutricionistas. “Si se le considera candidato, conversamos y recomendamos las distintas opciones que existen. Todos los pacientes pasan por una evaluación sicológica y una nutriológica. Sólo si cuentan con los pases, se puede agendar la cirugía. Habitualmente, este proceso toma de seis a ocho semanas, hasta que llega a pabellón. La decisión final de operar es recomendación del equipo médico” Agrega que. hay distintas opciones de cirugía, que se debe explicar al paciente, quien debe entender las ventajas y desventajas, riesgos y complicaciones de cada procedimiento. Está en su derecho a elegir, pero los especialistas deben recomendar.
-¿Hay mejores pacientes para este tipo de operación?
-En Estados Unidos intervine a más de seiscientos pacientes. Por lo tanto, es posible saber que hay pacientes ideales para un tipo de cirugía y que los hay para otro tipo. La resolución se adopta según el grado de obesidad de la persona y las enfermedades asociadas. Por ejemplo, hasta un 30 por ciento de los pacientes-candidatos son diabéticos. El ideal, en su caso, es un by pass gástrico, porque los cura en un 85 a un 90 por ciento de los casos.
- ¿Cuáles son los tipos de pacientes más comunes?
-El 70 por ciento de los pacientes que se operan para combatir la obesidad son mujeres, en Chile y otros países. “Ellas” tienen el incentivo de su autoestima e imagen corporal y son más valientes que los hombres al enfrentar la cirugía. Además, cada vez se opera a pacientes más jóvenes, entre 20 y 40 años. Los otros grupos que crecieron en los últimos dos años son los adolescentes y los mayores de 65 años.
-¿La cirugía bariátrica no debe ser considerada como la solución mágica para la obesidad?
-No es la panacea, pero es una excelente ayuda. Toda esta cirugía es una muy buena herramienta que la cirugía moderna ofrece al paciente para controlar su peso, pero la obesidad, y especialmente la obesidad mórbida, es una condición crónica. Lo que hace la cirugía es controlarla, sacarla del rango de gravedad y colocarla en el grado de una obesidad leve y mejorar las enfermedades asociadas. Claramente, son cirugías que requieren un cambio importante de hábitos del paciente, controles permanentes, o si no, pueden fracasar. Sabemos que esto ocurre en alrededor del 10 por ciento de estas cirugías.
El seguimiento implica cambios en la alimentación, ejercicio, nuevo estilo de vida. El doctor Berry afirma que el paciente, una vez operado, recién inicia el camino. Esto significa controles con el cirujano, nutriólogo o nutricionista, sicológico, actividad física habitual y aprender a comer distinto. El cambio es fuerte, pero positivo. Por tal motivo, pocos pacientes se arrepienten. Lo concreto es que cuando se interviene a un obeso mórbido, su sobrevida se prolonga en siete años. Si era fumador y deja el hábito, la sobrevida aumenta a catorce años.
NOVEDADES
En su opinión, Chile está a la vanguardia en cirugía bariátrica. Es más, se realizan aquí protocolos de estudios que ni siquiera se han hecho en Estados Unidos.
-¿Cuáles son las novedades al respecto?
-En algunos centros se está probando tratamientos endoscópicos. Diría que eso es lo que viene muy fuerte en el futuro: el tratamiento hormonal de la obesidad y el endoscópico. En este último, vamos a poder hacer gastrectomías y otras intervenciones todo por la boca, sin incisiones ni cicatrices. Pienso que vamos a vivir el peak del procedimiento endoscópico en cinco años. Ya se está probando en Chile una manga endoscópica, una funda larga de unos 60 centímetros de largo, la cual impide que el alimento entre en contacto con las paredes del intestino. Es como un by pass interno.
TRABAJO CONJUNTO
El doctor Marcos Berry tiene un claro enfoque actual: “Debemos trabajar en conjunto las autoridades de salud, el sector privado y los cirujanos bariátricos para ver cómo, en forma racional y programada, logramos manejar este tipo de pacientes, de tal forma que sea un beneficio para ellos y que no sea algo engorroso y que vaya en desmedro del sistema público y privado. Tenemos que trabajar con el código de las cirugías de la obesidad, definición de los pacientes candidatos a cirugías. En eso no hemos avanzado mucho. En los últimos seis años, todo queda a criterio del médico contralor y de la política del Ministerio de Salud. Esto significa postergación de los obesos. Las políticas de prevención van a dar resultados en diez o veinte años más. Tenemos que avanzar, mejorar las coberturas, pero dejar muy bien rayadas las indicaciones precisas, tanto para las autoridades como para los prestadores de salud y los pacientes”, puntualizó.
LAS CIRUGIAS
El especialista precisa que hay tres cirugías de obesidad claves. Algunos hablan de cuatro, porque incluyen el famoso “balón gástrico”. Pero los “bariátricos” no lo consideran cirugía, sino un procedimiento endoscópico, para pacientes con sobrepeso.
No se trata de algo tan nuevo. El primer by pass gástrico se practicó en Estados Unidos en 1969. Sin embargo, hoy se vive el boom de la laparoscopía, mínimamente invasiva, con menos dolor y mejor recuperación.
La cirugía con la cual se comparan todas las otras es el by pass gástrico. En términos muy simples, lo que hacemos, en una primera etapa, es dividir el estómago en dos partes. Se deja un estómago pequeño en la parte alta. El resto, abajo. En la segunda etapa, se divide el intestino y se conecta directamente al estómago nuevo, recién creado. Con esto, el alimento no sigue su camino habitual. Hace un by pass y se salta un metro y medio absorción de calorías. Por un lado, el paciente come menos, porque su estómago tiene menos capacidad. Por otro, la gran ventaja es que se produce menor absorción calórica. Esta cirugía reduce del 75 al 80 por ciento del exceso de peso. Sin embargo, tiene algunas desventajas. Al saltarnos una parte del estómago, el paciente requiere suplementos vitamínicos minerales que no va a absorber, los cuales deberá ingerir de por vida. Además, como es más compleja, encierra mayor riesgo. Pero los resultados son exitosos en manos experimentadas.
La segunda alternativa es la banda gástrica ajustable, que restringe lo que el paciente puede comer. Colocamos una banda o cinturón de silicona en la parte alta del estómago, para que el paciente coma menos. Puede ajustarse. A medida que el paciente baja de peso, puede regularla a través de una válvula. Es como una llave de paso. Eso hace que coma menos y tenga mayor grado de saciedad. Es una cirugía menos compleja, con mejor recuperación, menos riesgo de complicaciones, no requiere suplementos vitamínicos. Pero la baja de peso que produce es menor, de un 50 a un 60 por ciento.
La tercera alternativa es la cirugía más nueva que se hace en Chile: la manga gástrica, en la cual se achica el estómago en alrededor de un 80 por ciento. El 20 por ciento queda funcionando. El paciente va a comer menos, porque va a tener menos capacidad. Además, le va a quitar el apetito en forma significativa, porque eliminamos la producción de grelina, una hormona que se produce en el fondo gástrico. El grado de éxito es una baja de peso de un 60 a un 70 por ciento en un año. Tiene un poco más de riesgo que una banda gástrica. Pero es menos riesgosa que un by pass y no requiere suplementos de vitaminas y minerales.
El tipo de cirugía depende de cada paciente.
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